אתרי מטרה לגירוי מוחי במחלת פרקינסון

קיימים שני אתרי מטרה עיקריים לגרייה מוחית עמוקה כטיפול תסמיני לפרקינסון: גרעין סאב-תלמי (STN ) וגרעין בשם גלובוס פאלידוס פנימי (GPI ).

ניתוחי DBS  לשני הגרעינים הללו קיימים כבר מהמאה הקודמת עם אחוזי הצלחה משמעותיים אולם קיים "ויכוח" האם יש עדיפות לאחד על פני השני מבחינת יעילות ומבחינת תופעות הלואי.  נעשו מחקרים רבים שבדקו את הנושא אולם לא הייתה ביניהם אחידות מבחינת שיטות המחקר, דבר שגרם לקושי ניכר בהכרעה.

לרוב, המחקרים עסקו בסוג אחד בלבד של אתר מטרה GPI או STN , במחקרים שונים נבחרו מטופלים עם תסמינים שונים של פרקינסון (פרקינסון מסוג "רעד דומיננטי" לעומת פרקינסון מסוג "נוקשות-איטיות" ). נעשו מחקרים שהשוו בין מטופלים עם וללא ניתוח כלל לעומת מחקרים שבדקו רק מטופלים שעברו השתלת DBS ועקבו אחריהם, מטופלים שהושתלו עם אלקטרודה אחת /שתי אלקטרודות. תקופת המעקב לאחר הניתוח השתנתה בין המחקרים, היו הבדלים במספר הנבדקים שנכללו בכל מחקר וכדומה. חלק מהמחקרים ניסה לתת תשובה יותר מדויקת על ידי השוואה מכוונת בין מטופלים שמועמדים לניתוח DBS ונבחרו באופן אקראי לקבל אלקטרודות מוחיות לSTN או לGPI אולם גם כשנעשתה השוואה כזו, התקבלו תוצאות שונות לגבי העליונות של אתר מטרה אחד לעומת השני.

הבסיס לקיומו של הוויכוח טמון במספר הבדלים עקרוניים בין גרייה עמוקה של STN לעומת  GPI, ולרב בהתייחסות לגירוי דו צדדי (מרב המטופלים בגרייה מוחית עמוקה מושתלים כיום עם אלקטרודות בשני צידי המח) . כאשר מטפלים בגרייה מוחית עמוקה לSTN מתרחש תהליך מקביל של ירידה במינון לבודופה אולם גרייה של הGPI פעמים רבות לא מביאה לירידה משמעותית במינון לבודופה. אחת הסיבות לכך היא שגירוי GPI גורם לאפקט נוגד דיסקינזיה ומאפשר המשך טיפול בלבודופה ללא שינוי משמעותי ,  ואילו על מנת להוריד דיסקינזיה בגריית STN יש צורך להוריד מינון לבודופה.  מאידך,  גרייה של STN משפרת את תסמיני הOFF כך שניתן לרדת במינון לבודופה ללא החמרה תסמינית. לגבי תופעות לואי אפשריות של שינויי מצב רוח ושינויים קוגניטיביים – לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין GPI לSTN  אולם הפרעה בדיבור ככל הנראה יותר נפוצה לאחר STN DBS.

היו מחקרים שבדקו גירוי אתרים אחרים כגון PPI לקפאון בהליכה אולם לא הראו תוצאות חד משמעיות של שיפור בהליכה ולכן נחשבים כיום לניסיוניים בלבד.

בשנים האחרונות החוקרים מנסים להתמקד בתת אוכלוסיות עם  פרופיל תסמינים מסוים  ולבחון השפעה של DBS עליהם כך שניתן יהיה לכוון את הטיפול בצורה יותר אישית לכל מטופל.

לדוגמא: מחקר ראשוני (PILOT STUDY )  שבדק גרייה מוחית עמוקה לSTN בצד אחד של המח  וGPI לצד השני ב8 מטופלים מבוגרים יחסית ושיש להם אסימטריה ברורה בין צידי הגוף או כאלה שהיו להם תסמיני קו אמצע-גו משמעותיים (דיבור, קימה, הליכה, שווי משקל ). גרייה של ה STN נעשתה  לצד החמור מבחינת תסמינים מוטורים וGPI לצד השני. במקרים בהם היו תסמיני גו חמורים GPI נבחר למח הימני וSTN למח השמאלי. כאשר עקבו אחריהם במשך שנה, הודגם שיפור במדדים של איכות חיים ובדיקה מוטורית בזמני OFF ןON. מחקרים אחרים בדקו השתלת אלקטרודה אחת שמגרה בבת אחת שני אתרים מוחיים : אתר מטרה אחד VIM (גרעין קדמי מוטורי של התלמוס) בו משתמשים בטכניקה של צריבה או גרייה מוחית עמוקה לרעד ראשוני (ET ) ולאתא מטרה שני שהוא הSTN . החוקרים מצאו שיש שליטה טובה על רעד ועל מדדים פרקינסונים אצל המטופלים המושתלים , ובנוסף שהפרוצדורה בטוחה על אף שמבחינה ניתוחית היא נעשית באופן מעט שונה מהשתלת STN בלבד. אפשרות נוספת שנבדקת היא גירוי בו-זמני של GPI ו STN באותו צד של המח.

לסיכום, שני האתרים העיקריים המשמשים לגרייה מוחית עמוקה בפרקינסון הם בעלי פרופיל יעילות ובטיחות דומים אם כי כנראה לא זהים. יש מקום לשקול השתלה של אלקטרודות המכוונות לאתרים שונים אצל אותו מטופל וייתכן כי באוכלוסיות מסוימות של מטופלים תהיה עדיפות ל"גיוון" באתרי השתלה לעומת השתלה דו-צדדית לאותו אתר מוחי. אסייג את הנאמר בכך שרב המחקרים עליהם התבססו עד היום לא נעשו באלקטרודות רב כיווניות וללא הקלטת גלי בטא מאתר ההשתלה לאחר הניתוח. יש לקוות  שמחקרים עתידיים יוסיפו מידע לגבי יעילות ובטיחות השתלת אלקטרודות לאתרים הנ"ל לטיפול בתסמיני מחלת פרקינסון.

מקורות:

Globus Pallidus Internus (GPi) Deep Brain Stimulation for Parkinson’s Disease: Expert Review and Commentary. Ka Loong Kelvin Au . Joshua K. Wong . Takashi Tsuboi Robert S. Eisinger . Kathryn Moore . Janine Lemos Melo Lobo Jofili Lopes. Marshall T. Holland . Vanessa M. Holanda . Zhongxing Peng-Chen .Addie Patterson . Kelly D. Foote . Adolfo Ramirez-Zamora .Michael S. Okun . Leonardo Almeida. Neurol Ther https://doi.org/10.1007/s40120-020-00220-5.

Subthalamic nucleus versus globus pallidus bilateral deep brain stimulation for advanced Parkinson’s disease (NSTAPS study): a randomised controlled trial. Vincent J J Odekerken, Teus van Laar, Michiel J Staal, Arne Mosch, Carel F E Hoff mann, Peter C G Nijssen, Guus N Beute, Jeroen P P van Vugt, Mathieu W P M Lenders, M Fiorella Contarino, Marieke S J Mink, Lo J Bour, Pepijn van den Munckhof, Ben A Schmand, Rob J de Haan, P Richard Schuurman, Rob M A de Bie. Lancet Neurol. http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(12)70264-8.

Combined Unilateral Subthalamic Nucleus and Contralateral Globus Pallidus Interna Deep Brain Stimulation for Treatment of Parkinson Disease: A Pilot Study of Symptom-Tailored Stimulation. Chencheng Zhang,  LinbinWang, Wei Hu, TaoWang, Yijie Zhao, Yixin Pa , Leonardo Almeida, Adolfo Ramirez-Zamora, Bomin Sun, Dianyou Li. NeurosurgeryDOI:10.1093/neuros/nyaa201.