שינה והקשר לתרופות
פרופסור רביי- מנהל המרפאה למחלת פרקינסון באסף הרופא
שינה היא פעילות פיזיולוגית בה מתרחשים שינויים בפעילות גלי המח (EEG) וגם שנויים מטבוליים חיוניים לחיים. בני אדם עוברים כשליש מהחיים בשלבים שונים של שינה (8 שעות ממוצע מתוך 24).
בזכות שיכלול הטכניקות האלקרופיזיולוגית ובראשם ה- EEG התגלו הבדלים בפעילות המח במצבי ערות ושינה. בשנת 1937 צוות חוקרים במעבדה בארצות הברית סווג את חטיבת השינה לחמישה שלבים:
השלב הראשון:
שאורך מספר דקות הוא המעבר ממצב של ערות לשינה. הוא מאופיין בהפרעות של טונוס השרירים ובירידה של קצב דפיקות הלב.
השלב השני:
הוא שינה שטחית.
השלב השלישי והרביעי
הם שלבי שינה עמוקה בהם מתרחשים תהליכי תחזוקה ושיקום הגוף, חידוש מאגרי אנרגיה, הפרשת הורמון הגדילה, חילוף חומרים, פירוק פסולת, וסילוק רעלנים.
השלב החמישי :
שבו בניגוד לשלבים הקודמים המאופיינם בהאטה כללית, כל המערכת נכנסת לתאוצה, מכונה של "תנועות עיניים מהירה" (Rapid eye movements) – אצל רוב האנשים בשלב REM שהוא שלב של חלומות יש רפיון שרירים והבן אדם חולם שהוא רץ, או רוכב על סוס, או נלחם, אך אין תנועות בגפיים באותו שלב, הוא "כאילו משותק" בארבע הגפיים. לפעמים אחוז מהאוכלוסייה חולם בשלב REM וגם "חי את החלום" , בועט, צועק, דוחף – דבר זה קורה אצל אנשים שבשלב חלימה REM, נשארים עם טונוס לא רפה אלה מכווץ. ההפרעות בהתנהגות בשלב החלומות (REM). נקרא REM sleep related behavior וקורא לחולי פרקינסון בשכיחות של בערך 20-30% מהחולים. חולים עם תופעות אלה בשינה מטופלים עם תכשירים מסוג Clonazepam (Clonex). וגם עם תכשירים דופמינרגיים( Sifrol ו- Requip ).
משך השינה שנדרש ליצורים חיים לא נקבע על בסיס קרבה אבולוציונית ביניהם כי אם על יסוד – הגודל שלהם. ככל שהייצור החי גדול יותר כך הוא צורך פחות שעות שינה. בעלי החיים הזעירים מעבירים את רוב חייהם בשינה.
בנוסף להפרעות שינה בשלב חלומות REM related behaviour יש גם חולים במחלת פרקינסון שסובלים ממצב של הרדמות במשך היום. (Hypersomnia) – נמנום יתר במשך היום פוגע קשות באיכות החיים של חולי פרקינסון. אחד הדברים הראשונים שחייבים לבדוק אצל חולי פרקינסון שמראים שינת יתר במשך היום זה לבדוק אם הם לא סובלים מנחירות בלילה. מתברר שאחד הסיבות השכיחות של נטייה לנמנום במשך היום היא נחירות במשך הלילה עם דום נשימה (Sleep apnea) רוב המקרים מבטאים בעיות של חסימה בדרכי הנשימה (Obstructive Sleep apnea) חולים שנוחרים בלילה יכולים לפנות למרפאות שינה ואז עוברים בירור בביתם ולא צריכים ללכת לישון במעבדת שינה.
ברגע שחולה נוחר בלילה אז הוא מתעורר הרבה פעמים מבלי שהוא מודע לכך. ברגע ששנת לילה מקוטעת אז החולה לא מנצל את השינה והוא עייף ונוטה להירדם במשך היום.
חולים אלה יכולים לקבל הקלה בשינה עם מסיכה שקל להשתמש בה. המכשיר הוא מוכר כמכשיר חיוני ומסופק עם תשלום מינימלי.
סיבה נוספת לנמנום יתר במשך היום תוארה לפני כ- 20 שנה כאשר פרופ' Stanley Fahn דיווח שחולים שנוטלים קבוע דופמין אגוניסטים כמו סיפרול או Requip הם עלולים להירדם במשך היום בצורה פתאומית. יתר על כן הוא טען שחולים אלה עלולים לעשות תאונת דרכים והתופעה נקראה "Sleep on the wheel" phenomen (להירדם על ההגה).
אני ערכתי מחקר מקיף על 60 חולים שבאו לישון במעבדת שינה של אסף הרופא אשר פורסמה בעיתון Movement Disorders. אנליזה של התוצאות הראה לנו שבעצם כל התכשירים שמכילים Dopa (Stalevo, Dopicar, Sinemet) וגם Sifrol ו Requip עלולים לגרום לנמנום יתר במשך היום. הדילמה הקשה בטיפול חולים אלה היא שחולי פרקינסון זקוקים לתכשירים שמכילים Dopa או Dopamine agonistis באופן קבוע לכן ניתן להתגבר על נמנום יתר כתוצאה משימוש בדופה באמצעות תרופות כמו Ritalin, Selegilin או Provigil אשר אמורות לשפר את מצב ערנותו.
בעיה נוספת שלפעמים קוראת בלילה אצל חולי פרקינסון, זוהי הופעה של קפיצות ברגליים- תופעה זאת נקראת Periodic leg movements וגם משפיעה על איכות שינה. הדבר האחרון שאני רוצה להתייחס הוא שחולים רבים מתעוררים בשעות הקטנות של הלילה עם כאבים קשים ברגליים – תופעה זאת מבטאת חוסר dopa במח ונקראת Off dystonia – הפיתרון הוא להמליץ לקיחה נוספת של dopa באמצע הלילה (בדרך כלל מומלץ בשעה שהחולה קם לשירותים בין 2:00 ל- 5:00 בבוקר.
סקירה זאת מכסה את כל הבעיות שחולה פרקינסון עלול למצוא. כמובן שהסקירה היא עזרה לחולה אך יש לפנות לנוירולוג בקהילה אשר הוא בקיא בטיפול החולים והוא ייתן מענה לסוגיות השונות.
בעייה נוספת של חולים עם מחלת פרקינסון היא אינסומניה ויקיצות מרובות במשך הלילה.אחד הדברים העיקריים שאפשר לעשות זה לרכז מתן כדורים עד שעה 19-20 היות ולפעמים תכשירים דופמינרגיים גורמים ל- insomnia חולים אלה יכולים לקבל תכשיר שינה כמו Bondormin Nocturno, Clonex,. כמו כל חולה מבוגר ללא מחלת פרקיסנון עם נדודי שינה.
תרופה נוספת שלאחרונה הוכנסה לשימוש שעוזרת היא Circadin אשר משפרת שינה. הרבה חולים מגיבים טוב לתרופות אלה וכתוצאה מכך משתפרת איכות חייהם.
לגבי בעיות של נדודי שינה חייבים לציין שגם חולים עם דכאון סובלים מאינסומניה וטיפול נגד דיכאון עוזר.
מצד שני חולים בדיכאון גם לפעמים נוטים לשיכחת יתר כמנגנון "לברוח מהמציאות" במקרים כאלה נשארים במיטה הרבה שעות ומנסים לישון שעות ארוכות.
ייעוץ פסיכיאטרי אמור לתת מענה.
בסיכום:
בעיית שינה הוא נושא מורכב בפני עצמו וחייבים להתייחס אליו ברצינות בהתחשב בכך שכפי שציינתי בהתחלת הסקירה אנחנו מבלים שליש משעות היום במצב של שינה.
