כידוע, מחלת הפרקינסון הינה מחלה פרוגרסיבית, הפוגעת במצבו התפקודי של החולה בצורה משמעותית, בעיקר בשלביה המתקדמים. במקרים בהם הפגיעה התפקודית היא קשה והחולה מתקשה בביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות, פונים חולים רבים לחיפוש אחר מקורות סיוע – ולרוב נתקלים בביטוח הסיעוד. רבים מאיתנו שמעו את המונח "ביטוח סיעוד" לפחות פעם אחת בחיים. מונח זה, אשר יכול להיות זר ולא רלוונטי עבור אנשים רבים, מקבל אצל חולי הפרקינסון חשיבות יתרה, ולעיתים מהווה נושא לדיונים ולוויכוחים רבים, קרוב לוודאי בשל ההתמודדות למול חברות הביטוח השונות.

מבוטחים רבים משלמים סכומים גבוהים לחברות הביטוח השונות מדי חודש עבור כיסוי של ביטוח סיעוד, בתקווה שאם חלילה יהפכו לסיעודיים ויזדקקו לתגמולי הביטוח – חברת הביטוח תעמוד לימינם. באופן לא מפתיע יש לומר, תביעות סיעוד רבות אשר מוגשות לחברות הביטוח נדחות באופן שרירותי ומנותק מהמציאות, תוך גרימת עוול קשה למבוטחים. בסקירה זו, אסביר מהו ביטוח סיעוד, כיצד מממשים את הזכויות, מהם נימוקי הדחייה הנפוצים של חברות הביטוח ומה עושים כאשר חברת הביטוח מחליטה לדחות את התביעה.

ביטוח סיעוד – מהו?

ביטוח סיעוד הינו למעשה חוזה הנכרת בין חברת ביטוח למבוטח, לפיו מוסכם כי במקרה בו יתקיים "מקרה הביטוח" והמבוטח יהפוך להיות סיעודי בהתאם לתנאי פוליסה, יהא על חברת הביטוח לשלם תגמולים חודשיים קבועים, באחת משני דרכים, פיצוי או שיפוי, במהלך התקופה הקבועה בפוליסה וזאת כנגד תשלומי דמי ביטוח חודשיים (בעגה המקצועית "פרמיה") מצידו של המבוטח. בשלב זה, עולה השאלה באילו מקרים יהא זכאי מבוטח לתגמולי ביטוח חודשיים בפוליסת סיעוד?

ובכן, יש לכך תשובה ברורה מאוד. לפני שנים רבות, הגדיר המפקח על הביטוח מהו מצב בו ייחשב מבוטח כסיעודי, וזו גם הקביעה במרבית פוליסות ביטוח הסיעוד הקיימות כיום. למעשה, נקבעו שתי חלופות למצב סיעודי, אשר אמורות לזכות בתגמולי ביטוח חודשיים: הראשונה, אי יכולת של מבוטח לבצע 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות, הנקראות פעולות ה – ADL (לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים, ניידות). חשוב לציין כי די באי יכולתו של מבוטח לבצע 50% מכל פעולה על מנת לעמוד בהגדרה זו. השנייה, הימצאו של אדם במצב של "תשישות נפש", שהינו מצב אשר מתבטא בפגיעה בפעילותו הקוגניטיבית והאינטלקטואלית של המבוטח, הכוללת, בין היתר, ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח קשר או ארוך וחוסר התמצאות בזמן ובמקום אשר דורשים השגחה במרבית שעות היממה, על מנת שלא יהווה סכנה לעצמו ולסובבים אותו. ככלל, הסיבה להימצאו של מבוטח במצב זה הוא מחלת האלצהיימר או מצב דמנטי כזה או אחר.

אני סיעודי – מה הלאה?

כאשר מגיעה העת בה מבין המבוטח או מי מבני משפחתו כי הוא עונה להדגרת "מקרה הביטוח" למצב סיעודי כמפורט לעיל, הרי שעליו להגיש את תביעת הסיעוד לחברת הביטוח. נקודה זו חשובה מאוד, שכן הגשת התביעה בצורה נכונה ונהירה, מחזקת את הסיכוי שחברת הביטוח תאשר את התביעה ותשלם את תגמולי הביטוח בהתאם.

התביעה מוגשת באמצעות ערכה מובנית שניתן למצוא באתר של חברת הביטוח הרלוונטית, אליה יש לצרף כל מסמך המעיד על מצב סיעודי כאמור, לרבות תיעוד רפואי ממומחים מתאימים, פרוטוקולים של המוסד לביטוח לאומי ועוד. לאחר שהתביעה מוגשת, לחברת הביטוח עומדת הזכות לבדוק את המבוטח ע"י מעריך סיעודי מטעמה, בכדי לבחון באם מצבו אכן עונה להגדרת "מקרה הביטוח", בבדיקה שנקראת הערכה תפקודית ו/או קוגניטיבית. לרוב, מי שמבצע את הבדיקה מטעמה הינו רופא מומחה בתחום הגריאטריה או הנוירולוגיה, אך ייתכן כי במקרים מסוימים תשלח חברת הביטוח עובד סוציאלי, אח או אחות. בהתאם לממצאי ההערכה הנ"ל, חברת הביטוח מחליטה אם לאשר או לדחות את התביעה. לצערנו, הנתונים הסטטיסטיים מראים כי לא מעט תביעות סיעוד נדחות בנקודה זו, מנימוקים כאלה ואחרים.

נימוקי דחייה נפוצים של חברות הביטוח בתביעות סיעוד

• "מקרה הביטוח" אינו מתקיים: כאמור, קיימות שתי חלופות להתקיימות מקרה ביטוח למצב סיעוד. חברת הביטוח העושה שימוש בנימוק זה, טוענת למעשה כי המבוטח מסוגל לבצע לפחות 3 מתוך 6 פעולות היומיום ושהוא אינו עונה להגדרה של "תשוש נפש". זהו הנימוק השכיח והנפוץ ביותר, ולכן חשוב מאוד שלא להתרגש ממנו, אך לשים לב על בסיס מה טוענת חברת הביטוח טענה זו. ייתכן והמקור לכך הינו בבדיקת המעריך הסיעודי  מטעמה אשר קבע כי מקרה הביטוח לא מתקיים, או דווקא כתוצאה מממצאי חקירה סמויה שניהלה חברת הביטוח. כך או אחרת, לא מדובר אלא במחלוקת רפואית בין המבוטח לחברת הביטוח ועל כן בטרם ביצוע כל פעולה נוספת, מומלץ להיוועץ ברופא מומחה ובמקרה הצורך לפנות לעו"ד העוסק בתחום אשר יוכל לבחון את הזכויות של המבוטח בהתאם לתנאי הפוליסה והחליט כיצד לפעול הלאה.

• הפרה של חובת הגילוי: לא אחת, מבוטחים נתקלים בדחיה מצד חברת הביטוח לשלם את התגמולים, בטענה לפיה המבוטח הופרה חובת הגילוי בעת ההצטרפות לפוליסה, בהתאם לסעיף 6 לחוק חוזה הביטוח. כלומר, חברת הביטוח טוענת שבשעה שחתם המבוטח על הצהרת הבריאות, הצהיר המבוטח על מצב בריאותי ו/או תפקודי שונה מזה שהיה בפועל, באופן שהיה משפיע על קבלתו לביטוח. בהתאם לכך, חברת הביטוח עושה שימוש בסעיפים 7-8 לחוק חוזה הביטוח וטוענת שהיא פטורה מתשלום תגמולי הביטוח, בין אם באופן חלקי ובין אם באופן מלא, שכן לו היה המבוטח עומד בחובת הגילוי, הייתה חברת הביטוח מקבלת אותו לביטוח בתנאים אחרים או לא מקבלת אותו כלל. חשוב כי הנטל להוכיח שהפר המבוטח את חובת הגילוי הקיימת בדין מוטל על חברת הביטוח, והדבר כלל אינו פשוט. אציין שבמקרים רבים, זוהי דווקא חברת הביטוח אשר מבצעת שורה של הפרות בעת צירוף מבוטחים לפוליסת הסיעוד, החל מפיקוח קלוקל על הצטרפות המבוטח לפוליסה, דרך משלוח של שאלונים גורפים מהם לא ניתן ללמוד דבר על מצבו הבריאותי של המבוטח, וכלה בהפרה של חובת היידוע והווידוא ביחס לתנאים וחריגים בפוליסה. כל אלה, יש בהן להחליש את טענות חברת הביטוח בקשר להפרת חובת הגילוי מצד המבוטח. מכאן, ברור כי בשל ההתנהלות של חברות הביטוח השונות, אשר עושות לעיתים שימוש באמצעים פסולים על מנת לדחות את התביעות המגיעות לפתחן, מומלץ לפנות לעו"ד העוסק בתחום, ומכיר את השיטות של חברות הביטוח, למען בחינת העניין וגיבוש החלטה כיצד להתמודד עם קביעות חברת הביטוח.

• התקיימות חריג בפוליסה: בכל פוליסה קיימים חריגים רבים אשר בנסיבות מסוימות פוטרים את חברת הביטוח מתשלום תגמולי הביטוח. פערי הכוחות בין חברות הביטוח למבוטחים הם עצומים ומקבלים תוקף משנה בחוזה הביטוח, אשר מנוסח באופן בלעדי ע"י חברת הביטוח ולא ניתן לשינוי ע"י המבוטח. בשל הפערים הללו, כאשר חברת הביטוח טוענת לפטור מתשלום תגמולי הביטוח החודשיים בשל חריג או סייג מסוים הקיים בפוליסה, הדבר אינו מהווה סוף פסוק, ויש דרכים רבות להתמודד עם כך, קל וחומר כאשר בתי המשפט מודעים לעניין. חשוב להבין, כי ע"פ פסיקת בית המשפט העליון, בעוד שנטל ההוכחה באשר להתקיימות מקרה הביטוח מוטל על המבוטח, הרי שהנטל להוכיח כי מתקיים החריג מוטל על חברת הביטוח. במקרה בו חברת הביטוח עושה שימוש בנימוק זה, מומלץ לפנות לעו"ד העוסק בדיני ביטוח ובקיא בפוליסות השונות, בכדי לבחון את הדרך בו יישמה חברת הביטוח את החריג והאם עמדה בנטל המוטל עליה, באם הוסבר למבוטח אודות החריג ערב הצטרפותו לביטוח וכן האם עשוי החריג להיחשב כתנאי מקפח בחוזה אחיד שדינו להתבטל.

• מקרה הביטוח אירע טרם ההצטרפות לפוליסה: נימוק נוסף בו חברות הביטוח נוהגות לעשות שימוש, הוא נימוק אשר פוטר אותן מתשלום תגמולי ביטוח, באמצעות סעיף 16 לחוק חוזה הביטוח, בטענה כי המבוטח הפך לסיעודי עוד בטרם הצטרפותו לפוליסה. במקרה זה, חוזה הביטוח לכיסוי סיכון שבעת כריתת חוזה הביטוח כבר חלף, אינו רלוונטי ובטל. ההיגיון מאחרי טענה זו הינו למנוע אפשרות של מבוטחים להצטרף לפוליסת ביטוח בידיעה שמקרה הביטוח כבר מתקיים ולתבוע את תגמולי הביטוח באופן מידי. ככל וחברת הביטוח משתמשת בנימוק זה כדי לדחות את תביעת הסיעוד, מומלץ להיוועץ עם עו"ד הבקיא בתחום על מנת לבחון כראוי האם אכן היה המבוטח במצב סיעודי כהגדרת המונח בפוליסה, ערב ההצטרפות לביטוח.

קיבלתי מכתב דחייה – מה עושים?

כאמור לעיל, לחברות הביטוח עומדים אמצעים רבים לדחות תביעות ביטוח, אמצעים אשר נעשה בהם שימוש רב ומגוון. משכך, אם קיבלתם מכתב דחייה, אין צורך להתרגש ויש לפעול בצורה הבאה. ראשית, עמדו על קבלת מכתב דחייה מחברת הביטוח. ע"פ פסיקת בית המשפט העליון וחוזרי המפקח על הביטוח, חברת הביטוח חייבת לנמק במסגרת מכתב הדחיה את מלוא טענותיה, שאם לא כן, היא לא תוכל לטעון טענות אחרות, קרי נימוקי דחייה נוספים, בהמשך. שנית, אל תרוצו להגיש ערעור. מדובר בטעות נפוצה של מבוטחים רבים, אשר מגישים ערעור מיד לאחר קבלת מכתב הדחייה מבלי להבין את משמעות הדבר. הואיל וחזית הטענות של חברת הביטוח מוגבלת למכתב הדחייה בלבד, הרי שלאחר הגשת ערעור לזכותה של חברת הביטוח עומדת האפשרות לטעון נימוקי דחייה נוספים ולבצע למעשה "מקצה שיפורים" שיכול להקטין את סיכויי התביעה אם יחליט המבוטח להגיש תביעה לבית המשפט. שלישית, כדאי לאסוף את כל הרשומה הרפואית הרלוונטית של מבוטח החל מ – 3 עד 5 שנים טרם מועד מכתב הדחייה, ולפנות עימה לעו"ד העוסק בתחום לצורך בחינת סיכויי התיק וגיבוש אסטרטגיה משפטית מתאימה.

מהאמור לעיל, ברור שהאינטרסים של חברת הביטוח והמבוטח שונים לחלוטין. בעת התנגשות אינטרסים אלה, לרוב אלו הן חברות הביטוח שיוצאות עם ידן על העליונה. לפיכך, מעולם אל תקבלו את עמדת חברת הביטוח כמובנת מאליה. פנו לעו"ד העוסק בדיני ביטוח אשר יוכל לסייע לכם לממש את הזכויות בהתאם לפוליסה ולדין.