מתקשים בפעולות היומיום? קצבת שירותים מיוחדים

אנשים רבים בעלי מוגבלות פיזית, וביניהם חולי פרקינסון, לרוב כאלה הסובלים ממחלה מתקדמת, נדרשים לעזרת הזולת בביצוע פעולות יומיום וכן להשגחה במרבית שעות היממה. ייתכן ואותם אנשים, המבוטחים במוסד לביטוח לאומי, יהיו זכאים לקצבת שירותים מיוחדים, בין אם הם מקבלים קצבת נכות כללית ובין אם לאו. למעשה, קצבת שירותים מיוחדים הינה קצבה כספית המשולמת ע"י המוסד לביטוח לאומי לזכאים לה, בהתאם לרמת תפקודו ולרמת התלות של המבוטח בזולת. עבור הנכים הקשים שאינם יכולים לצאת לעבודה, ואדרבא, כאלה שאף נדרשים להעסיק עזרה סיעודית, קצבה זו הופכת למשמעותית ביותר, ומסייעת להם לחיות בכבוד.

במסגרת מאמר זה, אסקור מהם תנאי הזכאות לקצבה ושיעורה, כיצד מגישים את התביעה, לרבות ההתנהלות למול הוועדה של הביטוח הלאומי וכן אתייחס למצב בו התביעה נדחתה ודרכי הפעולה האפשריים בעקבותיה.

מי זכאי לקצבת שירותים מיוחדים?

ניתן למנות 4 תנאי סף לזכאות לקצבת שירותים מיוחדים:

• התנאי הראשון, הינו גיל המבוטח. לקצבה זכאים מבוטחים החל מגיל 18 ועד 6 חודשים לאחר גיל הפרישה, 62 לנשים ו – 67 לגברים.

• התנאי השני, הינו הימצאות בארץ ישראל. במרבית המקרים, מי שאינו נמצא בארץ בעת הגשת התביעה לא יהא זכאי לקצבה. יחד עם זאת, בנסיבות מסוימות, מבוטח אשר הגיש תביעה ויצא מהמדינה לאחר שקיבל לפחות שני תשלומים, יהיה זכאי לקצבה למשך חודשים ספורים. בנוסף, קיימות נסיבות חריגות, בהם יכול מבוטח לקבל את הקצבה בחו"ל לתקופה של עד 24 חודשים ככל ויצא לחו"ל לצורך עבודה או טיפול רפואי, ואף ללא הגבלה בהנחה ומדובר במבוטח שנמצא בשליחות בחו"ל מטעם המדינה.

• התנאי השלישי, הינו קבלת קצבת נכות כללית כאשר נקבעה למבוטח נכות רפואית בשיעור של 60% לכל הפחות, או שהמבוטח אינו מקבל קצבת נכות כללית, אולם בוועדות הרפואיות נקבע כי סובל מנכות בשיעור של 75% לפחות וכן שהוא אינו מקבל קצבה מיוחדת לנפגע בעבודה ואינו משתכר למעלה מפי 5 מהשכר בממוצע במשק בחודש.

• התנאי הרביעי, הינו שהמבוטח אינו נמצא במוסד רפואי כזה או אחר.

למעשה, עד שלב זה מדובר בתנאי סף בלבד, שאינם יורדים לעומק העניין ואינם בוחנים את מצבו של המבוטח. זכאותו של התובע לקצבת שירותים מיוחדים נקבעת בהתאם להחלטתה של הוועדה הרפואית, כפי שיוסבר בהמשך.

גובה הקצבה

גובה הקצבה לה יהיה זכאי התובע נקבע בהתאם לדרגת תלותו באחר בביצוע פעולות היומיום.

קיימות 3 רמות זכאות לקצבת שירותים מיוחדים:

• הראשונה, קצבה בשיעור של 50% המשולמת למבוטח שזקוק לעזרה משמעותית במרבית פעולות היומיום לאורך רוב שעות היממה, או למבוטח שזקוק להשגחה קבועה. נכון ליום 1.1.2020 סכום הקצבה הינו 1,427 ₪ בחודש.

• השנייה, קצבה בשיעור של 112% המשולמת למבוטח שזקוק לעזרה משמעותית בכל פעולות היומיום לאורך רוב שעות היממה. נכון ליום 1.1.2020 סכום הקצבה הינו 3,334 ₪ בחודש.

• השלישית, קצבה בשיעור של 188% המשולמת למבוטח שנמצא תלוי באופן מוחלט בעזרת האחר בביצוע כל פעולות היומיום לאורך כל שעות היממה. נכון ליום 1.1.2020 סכום הקצבה הינו 5,341 ₪ בחודש.

הגשת תביעה

לו המבוטח עומד בתנאי הסף כאמור לעיל, הוא יכול להגיש את תביעתו. במסגרת התביעה נבחנת יכולתו של התובע בביצוע 5 פעולות היומיום לפי מבחן ה – ADL (הלבשה, רחצה, אכילה, ניידות ושליטה על סוגרים) וכן בביצוע 6 פעולות נוספות הנוגעות לניהול משק הבית (הכנסת מזון, הפעלת מכשירי חשמל, אחזקת בית, טיפול תרופתי, קניות מחוץ לבית וסידורים מוסדיים וכספיים). כמו כן, נבדק האם התובע מהווה סכנה לעצמו או לאחרים וכנגזרת האם ישנו צורך בהשגחה. בכדי להגיש תביעת שירותים מיוחדים על התובע למלא טופס תביעה ייעודי ולצרף אליו את מלוא התיעוד הרפואי שמעיד על מצבו הרפואי והתפקודי, בדגש על יכולתו לבצע פעולות יומיומיות. במקרה בו התובע החליף את מקום עבודתו כחצי שנה טרם הגשת התביעה, אזי נדרש לצרף גם תלושי שכר של חצי שנה האחרונה. יובהר, ככל ואדם אחר מגיש את התביעה בשם התובע, למשל קרוב משפחה, הרי שיש לצרף לתביעה ייפוי כוח או כל מסמך אחר המתיר לאותו אדם לפעול בשם התובע, לדוגמא: צו אפוטרופסות או ייפוי כוח מתמשך.

התביעה לקצבת שירותים מיוחדים יכולה להיות מוגשת באופן פיזי לסניף הביטוח הלאומי הקרוב לבית התובע וכן באמצעות הדואר או הפקס. בנוסף, קיימת אפשרות להגיש את התבעה באופן מקוון דרך אתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי.

הגשתי תביעה, מה הלאה?

לאחר שהתובע מגיש את תביעתו, היא תיבחן ע"י רופא מטעם המוסד לביטוח לאומי, וככל שיקבע כי התביעה עומדת בתנאי הסף שפורטו לעיל, לרוב יזומן התובע לבדיקה בוועדה רפואית. בנסיבות מסוימות, בעיקר במקרים קשים מבחינה רפואית, הרופא שבוחן את המסמכים יכול להחליט כי במקרה דנן לא נדרשת התייצבותו של התובע לבדיקה ע"י הוועדה, ובמצב כזה תינתן האבחנה ללא נוכחותו. הוועדה הרפואיות מורכת ממזכיר הוועדה, מרופא אחד או שניים (לרוב לפחות אחד מהם מומחה בשיקום) ולעיתים גם מעובד סוציאלי. ככל ואכן נדרשת בדיקת גופנית בוועדה, אזי מומלץ להגיע מוכנים עם רשימה מלאה של המחלות, הליקויים והקשיים התפקודיים שיש לתובע, לרבות מלוא המסמכים הרפואיים המעידים על כך. יתר על כן, אם כל המסמכים הרפואיים לא הועברו במסגרת התביעה, ניתן להציגם פיזית בפני הוועדה. חשוב להבין, כי וועדה זו לא בוחנת את נכותו של התובע, אלא רק את השפעתה על יכולתו לבצע את הפעולות היומיומיות ועל כך יש לשים את הדגש. כמובן שלבדיקה בוועדה ניתן, ואף מומלץ להגיע בליווי של אדם נוסף, לרבות עורך דין העוסק בתחום. עורך דין שמתמחה בתחום יוכל לשטח בפני הוועדה באופן נהיר את מצבו הרפואי המלא של התובע ובכך לסייע לוועדה להגיע למסקנה הנכונה, וכמובן להגיע לתוצאה האופטימלית מבחינת התובע. בתום הבדיקה, הרופא מסכם את הממצאים וקובע את מידת תלותו של התובע באחר. קביעה זו מועברת לפקיד התביעות של הביטוח הלאומי שמחליט בדבר זכאותו של התובע לקצבת שירותים מיוחדים ושיעורה.

ערר על קביעות הוועדה

מי שהגיש תביעה ואינו מרוצה מקביעות הוועדה הרפואית, בין אם התביעה נדחתה כליל ובין אם ישנה מחלוקת באשר למועד תחילת הזכאות לקצבה או בנוגע לשיעורה, לרוב רשאי לפנות לוועדת עררים לשירותים מיוחדים בערר מנומק בתוך 90 ימים ממועד קבלת ההחלטה בכתב. לצד זאת, כדי שהתובע יהא זכאי להגיש את הערר עליו להראות שהוא עומד באחד משלושת התנאים הבאים: 1. הוא מקבל קצבת נכות כללית ונקבעה לו נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות. 2. הוא אינו מקבל קצבת נכות כללית, אולם נקבעה לו נכות רפואית בשיעור של 75% לפחות. 3. הוא היה זכאי לקצבת שירותים מיוחדים טרם הגיעו לגיל הפרישה. במסגרת הערר יש לטעון מדוע שגתה הוועדה הרפואית בקביעותיה ולצרף תיעוד רפואי רלוונטי, ואף הערכות רפואיות ו/או חוות דעת של רופאים מומחים בתחום המעידים על הקושי בביצוע פעולות היומיום. ככל וגם לאחר וועדת העררים נותרה הקביעה בעינה, יכול התובע להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה בתוך 60 ימים ממועד קבלת ההחלטה הכתובה (הערעור יהיה על שאלות משפטיות בלבד).

מקרה נוסף שראוי לציין הוא דחיית זכאותו של התובע עקב הוראות החוק או התקנות כך שלא ניתן לקבל קצבה בגלל מקור חיצוני (למשל: הוא מקבל גמלת ניידות, מתגורר בחו"ל מאושפז במוסד סיעודי ועוד), ולא בגלל המצב הרפואי, הרי שניתן להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה, ישירות לאחר הוועדה הראשונה, וזאת בתוך 12 חודשים מקבלת ההחלטה בכתב.

לסיכום, ניתן לראות שהדרך אל קבלת קצבה שירותים מיוחדים יכולה להיות רצופה במכשולים וקשיים לא מעטים. לכן, מומלץ להיוועץ בעו"ד העוסק בתחום לאורך כל ההליך, למען שמלוא הטענות הרלוונטיות יוצגו בפני הוועדה הרפואית ושהמבוטח יגיע מוכן אליה, וכך יקבל את הקצבה לה הוא זקוק.