חשוב לנו לעבוד ולפרנס את משפחתו בכבוד. חולי פרקינסון רבים עובדים שנים רבות למרות המחלה, אך בשלב מסוים, במקרים של מחלה מתקדמת, היכולת לעבוד ולהשתכר נפגעת משמעותית. בדיוק בשביל כך קיים ביטוח אובדן כושר עבודה, בעזרתו המבוטחים שנפגע כושר עבודתם יכולים להמשיך ולהתקיים בכבוד על דרך קבלת תגמולי ביטוח מידי חודש. יחד עם זאת, לא אחת נתקלים המבוטחים בדחיות שונות של חברות הביטוח אשר מסרבות לשלם את התגמולים החודשיים. בסקירה זו אפרט מהו אובדן כושר עבודה, כיצד ניתן לממש את הזכויות במסגרתו ומה עושים במקרה שחברת הביטוח החליטה לדחות את התביעה.

מהו ביטוח אובדן כושר עבודה?

לא מעט אנשים מחליטים לרכוש פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה, שמא יום יבוא ולא יוכלו עוד לעבוד מפאת מצבם הבריאותי וחברת הביטוח תעמוד לימינם ותשלם את התגמולים המגיעים להם, כתחליף להכנסה החודשית של המבוטח. לרוב, על מנת לקבל תגמולי ביטוח חודשיים, נדרש מבוטח לאבד 75% מכושר עבודתו, כאשר התביעה נבחנת בהתאם לפוליסה שרכש (כיסוי לאובדן כושר עבודה לכל "עיסוק סביר" או לתפקיד ספציפי המוגדר בפוליסה). בנוסף, קיימת אפשרות לרכוש הרחבה לכיסוי הביטוחי כך שתגמולים יינתנו גם באובדן כושר עבודה חלקי, החל משיעור של 25%.

כמובן שאין המדובר בכיסוי מוחלט מפני כל סיבה שהובילה לאובדן כושר העבודה, כך שבתנאי הפוליסה קבועים סייגים, כמו שימוש באלכוהול או סמים, מעשים פליליים או פיגועי טרור מסוימים.

חשוב להבין שבחינת התביעה נעשית על בסיס שיעור הנכות התפקודית שיש למבוטח ולא על בסיס שיעור הנכות הרפואית. כלומר, בעוד שהנכות הרפואית מסתמכת על הליקויים המנויים בתקנות הביטוח הלאומי, הרי שהנכות התפקודית נבחנת באספקלריה רחבה יותר, וכוללת את גילו של המבוטח, סוג עבודתו והפעולות שהוא נדרש לבצע במסגרתה, ניסיונו התעסוקתי ועוד. לכן, ברוב המקרים קיים פער, לעיתים מהותי ביותר, בין הנכות הרפואית לזו התפקודית.

האם ישנו הבדל בין הפוליסות המשווקות ע"י חברות הביטוח השונות?

בהחלט. כאשר אדם נמצא במצב של אובדן כושר עבודה, יש לבחון בצורה מקצועית את מלוא זכויותיו הביטוחיות בהתאם לפוליסה שרכש. קיימות פוליסות ביטוח רבות השונות האחת מהשנייה. השוני יכול להתבטא בהגדרת מקרה הביטוח, גובה הפיצוי החודשי במידה ומבוטח יענה על הגדרת מקרה הביטוח וכן תנאים רבים אחרים, לרבות הסייגים למקרה הביטוח.

ההבדל העיקרי ואולי החשוב ביותר אותו יש להכיר טמון דווקא בהגדרת מקרה הביטוח. כלומר, בשוק הביטוח הנוכחי ניתן למצוא שלושה כיסויים מרכזיים לאובדן כושר עבודה, השונים האחד מן השני בעיקר בהגדרת מקרה הביטוח. הראשון, פוליסה לכל עיסוק. מדובר בפוליסה בסיסית במסגרתה בוחנים את יכולתו של המבוטח לעסוק בכל עיסוק, באופן קבוע או זמני בשיעור של 75% לכל הפחות. לרוב, מבוטח בפוליסה מסוג זה יהיה זכאי לתגמולי ביטוח בנסיבות חריגות ומצבים רפואיים קשים ביותר אם הוא אינו יכול לעבוד בשום עבודה. הגדרה זו מזכירה למדי את הגדרות הביטוח הלאומי בענף נכות כללית [ראו בנוסף, כתבה שפורסמה כאן באתר בנושא: קצבת נכות כללית].

השני, פוליסה לפי עיסוק סביר. במסגרתה בוחנים את יכולתו של המבוטח לעסוק בכל עיסוק סביר אחר (מלבד עבודתו) בהתאם להשכלתו, ניסיונו המקצועי והכשרתו. אמנם הסיכוי לקבלת תגמולי ביטוח בהתאם לפוליסה זו גבוה יותר מהסיכוי בפוליסה לכל עיסוק, ואולם הפוליסה דנן מעלה מכשולים רבים, נתונה לפרשנות בדבר "העיסוק הסביר", ולמעשה מהווה כר פורה לדחיות של חברות הביטוח. השלישי, פוליסה לפי עיסוק מקצועי. במסגרתה נבחנת יכולתו של המבוטח לעסוק בעיסוק הספציפי בו עסק טרם אובדן הכושר. בפועל, מדובר במוצר הביטוחי הטוב ביותר שניתן לרכוש לכיסוי מפני מצב של אובדן כושר עבודה, שכן הגדרת מקרה הביטוח לא נתונה לפרשנות ובחינת התביעה נעשית בצורה עניינית אך ורק בנוגע לעיסוק הספציפי של המבוטח.

איך מגישים תביעה?

ככל ומבוטח סבור שהוא מצוי באי כושר ולמעשה אינו מסוגל לעבוד כבעבר, עליו להגיש תביעה בהתאם לפוליסה שרכש אצל חברת הביטוח. את התביעה מגישים באמצעות טופס תביעה ייעודי שניתן למצוא באתר האינטרנט של חברת הביטוח או לקבלו באמצעות פניה ישירה לחברה הרלבנטית. במסגרת טופס התביעה, יש למלא את כל הפרטים הנדרשים ולציין מהם הליקויים הרפואיים מהם סובל המבוטח, וכיצד הם משפיעים על כושר השתכרותו. כמו כן, יש לצרף תיעוד רפואי לטופס התביעה המעיד על כל המגבלות והקשיים התפקודיים. יובהר כי אין מניעה לצרף אף תעודה רפואית או חוות דעת של רופא מומחה, אשר יעריך את מלוא הליקויים ויקבע את אופן השפעתם על היכולת של המבוטח להשתכר, בהתאם להגדרה הרלבנטית בפוליסה.

לעבוד ולקבל תגמולי ביטוח – האמנם?

שאלה נפוצה בקרב מבוטחים רבים נוגעת לאפשרות של מבוטח, להמשיך ולעבוד חרף מגבלותיו, ובמקביל לקבל תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה. התשובה לכך תלויה במספר גורמים, ביניהם והחשוב ביותר הינו הגדרת מקרה הביטוח.

ככלל, רוב פוליסות הביטוח המשווקות כיום בישראל ע"י תאגידי הביטוח השונים, כוללות תנאים בפוליסה האוסרים על מבוטח לעבוד. משכך, אם מבוטח אכן עושה כן, ויש לו הכנסות מעבודה, יכולה חברת הביטוח, בנסיבות מסוימות, להתנער מתשלום התגמולים ולהפסיקם באופן מידי.

בהקשר זה חשוב לציין כי קיימים כיסויים ביטוחיים מגוונים, כאשר בחלקם ניתן לרכוש כיסוי מורחב יותר מפני אובדן כושר עבודה, בדמות אובדן כושר עבודה חלקי. דהיינו, בעוד שאובדן כושר עבודה מלא נבחן לפי אי יכולתו של המבוטח לעבוד ולקבל הכנסות בהיקף של 75% לכל הפחות, ברי שאובדן כושר עבודה חלקי נבחן לפי אי יכולתו של המבוטח לעבוד ולקבל הכנסות בהיקף של 25% עד 75%. כך שבהחלט ייתכן שמבוטח בעל כיסוי רלבנטי מפני אובדן כושר עבודה חלקי ימשיך לעבוד חרף מגבלותיו. למעלה מכך, מבחינה עקרונית, אין כל מניעה שמבוטח הטוען שמצוי באובדן כושר עבודה מלא (כאמור, מבוטח שאינו יכול לעבוד בהיקף של 75% למצער), יעבוד ויקבל הכנסות בהיקף שאינו עולה על 25%, ואולם עניין זה נתון לפרשנות רפואית רחבה באמצעותה יכולה חברת הביטוח לדחות את התביעה.

נימוקי דחייה נפוצים

לא אחת נתקלים מבוטחים רבים, בניהם לא מעט חולי פרקינסון, בדחיות עקב מגוון רחב של נימוקים במטרה להתחמק מתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה. להלן הנימוקים השכיחים ביותר בהם עושות שימוש חברות הביטוח השונות:

• המבוטח אינו עונה להגדרת מקרה הביטוח – לאחר שהמבוטח מגיש את התביעה, לחברת הביטוח הזכות לבדוק אותו ע"י רופא מומחה מטעמה. במקרים רבים, אותו רופא קובע שהמבוטח אינו מצוי באובדן כושר עבודה כהגדרתו בפוליסה, או במילים אחרות טוענת חברת הביטוח שהמבוטח יכול לעבוד ולא זכאי לתגמולי ביטוח. הואיל ולעיתים הנימוק של חברת הביטוח מתבסס על טענה רפואית, הרי שהדבר נתון לפרשנות ומחייב בירור רפואי מעמיק באמצעות רופאים מומחים שאינם בעלי עניין בתיק. בנוסף, חשוב להבהיר שלחברת הביטוח עומדים אמצעים רבים על מנת לבחון תביעה המגיעה לפתחה, לרבות שימוש בחוקרים פרטיים, כך שמבוטחים רבים נתקלים בדחיות על רקע עריכת חקירה סמויה מטעם חברת הביטוח, אשר מעלה ממצאים שהמבוטח מסוגל לעבוד ועל כן אינו עונה להגדרת מקרה הביטוח.
• אי גילוי – מדובר באחת מהטענות השכיחות ביותר בהן עושות שימוש חברות הביטוח בכדי להתנער מתשלום תגמולי הביטוח. בפועל, טוענת חברת הביטוח כי במועד ההצטרפות לביטוח, לא גילה המבוטח נתונים רפואיים חשובים, אשר לו היו עומדים בפני חברת הביטוח בזמן אמת, לא היה המבוטח מתקבל לביטוח כלל, או לכל הפחות, לא היה מתקבל בתנאים דומים. בהקשר זה יש לציין כי הנטל הראשוני להוכיח כי המבוטח הסתיר פרטים בעת ההצטרפות, מוטל על חברת הביטוח, לרבות במקרה בו סבורה חברת הביטוח שהייתה למבוטח כוונת מרמה.
• מתקיים חריג למקרה הביטוח – בפוליסות הביטוח השונות קיימים שלל חריגים לכיסוי, מה שנקרא האותיות הקטנות, אשר לעיתים יכולים להביא לדחיית התביעה. יוער, כי בהתאם לפסיקת בית המשפט, אמנם הנטל להוכיח כי מתקיים מקרה הביטוח מוטל על המבוטח, ואולם נטל ההוכחה של החריג למקרה הביטוח מוטל על חברת הביטוח. מכל מקום, בית המשפט בוחן כל מקרה בהתאם לנסיבותיו, ולכן אף אם החריג מתקיים, במקרים רבים לבית המשפט סמכות להורות לחברת הביטוח לשלם למבוטח את התגמולים להם הוא זכאי, לרבות אם החריג אינו סביר או שהוכח שהחריג לא הוסבר כראוי בעת ההצטרפות לביטוח.

חברת הביטוח דחתה את התביעה – מה לעשות?

ראשית, הדבר הכי חשוב שדווקא לא צריך לעשות, זה להיכנס ללחץ. במקרים רבים, חברות הביטוח פועלות באסטרטגיה זו כדי להתחמק מתשלום תגמולי ביטוח, על אף שע"פ כל הנתונים נראה שהמבוטח זכאי לתגמולים, הווה אומר – מעין שיטת "מצליח". אין להתרגש מהדבר. יש דרכים להתמודד עם דחיה של חברת הביטוח. בשלב הראשון, חשוב לעמוד על מכתב דחיה מסודר וברור. לאחר מכן, מומלץ להתייעץ עם עו"ד אשר עוסק בתחום, כדי לבחון את האפשרויות המשפטיות העומדות לרשות המבוטח, ובכלל זה הגשת תביעה משפטית נגד חברת הביטוח.

דבר נוסף שראוי לציין הוא טעות נפוצה בקרב מבוטחים רבים, כאשר לאחר הדחיה, מגישים ערעור על קביעות חברת הביטוח, חלף פניה מקדימה לעו"ד. בהקשר זה, יש לדעת כי ע"פ הלכת בית המשפט העליון, מלוא נימוקי חברת הביטוח במסגרת מכתב הדחיה, תוחמים את גדר המחלוקת. כלומר, בעת ההליך המשפטי (לאחר הגשת תביעה לבית המשפט) כל טענות ההגנה שתעלה חברת הביטוח, אינן יכולות לחרוג ממכתב הדחיה. הגשת ערעור כאמור, מאפשר לחברת הביטוח לטעון טענות נוספות מעבר למכתב הדחיה, ולשפר את עמדתה באופן משמעותי.

מהאמור לעיל, ניתן להבין שחברות הביטוח נמצאות עם ידן על העליונה. יש מאחוריהן גב כלכלי ומקצועי איתן, והן אינן בוחלות באמצעים כדי להשיג את מטרתן. מנגד, המבוטח הפשוט לא אחת נדרש להתמודד עם מצבים לא פשוטים, ולעיתים עושה טעויות אשר יכולות לפגוע בזכאותו לתגמולי הביטוח. לפיכך, אם איבדתם את כושר העבודה, מומלץ להתייעץ עם עו"ד הבקיא בתחום דיני הביטוח כדי לבחון את זכאותכם ולמען שתקבלו הכוונה נכונה בכל הנוגע להתנהלות למול חברת הביטוח.