קצבת נכות כללית הינה קצבה כספית המשולמת ע"י המוסד לביטוח לאומי מידי חודש למבוטח אשר סובל מליקוי גופני, שכלי או נפשי הנובע ממחלה, תאונה או כתוצאה ממום מולד. בכדי שתוכר זכאותו של אדם לקצבה, יש להוכיח כי לא זו בלבד שהוא סובל מבעיה רפואית, אלא שאותה בעיה פוגמת בכושר עבודתו באופן משמעותי.
למעשה, גובה קצבת הנכות תלוי בעיקר בדרגת אי-הכושר ממנה סובל המבוטח, ולכן בנקודה זו טמון הקושי המרכזי למול ענף נכות כללית במוסד לביטוח לאומי, להוכיח כי נגרמה ירידה בכושר עבודתו של מבוטח במידה המצדיקה קבלת קצבה. כמו כן, לעיתים רבות קיימת מחלוקת באשר לתקופת אי-הכושר שנקבעה, שכן ייתכן והמוסד לביטוח לאומי יסבור שמצבו הרפואי והתפקודי של המבוטח הינו זמני לכל היותר, וכי בעתיד תיתכן הטבה מסוימת במצבו אשר תשפיע על יכולת השתכרותו ובהתאם על זכאותו לקצבה.
חולי פרקינסון רבים פונים לענף נכות כללית בביטוח הלאומי כדי לממש את זכויותיהם לקצבה, ולא אחת נדחים מסיבות כאלה ואחרות.
לאור הקשיים הללו, אסקור במסגרת מאמר זה את תנאי הזכאות לקצבת נכות כללית, התהליך שיש לעבור לצורך קבלת הקצבה וכן האפשרויות העומדות בפני מבוטח אשר אינו שבא רצון מהחלטת המוסד לביטוח לאומי בעניין זכאותו לקצבת נכות.
תנאי הזכאות לקצבת נכות
הזכאות לקצבת נכות כללית מותנית בעמידה ב – 4 תנאים מצטברים. תנאי ראשון הינו גיל ותושבות. לקצבה עשויים להיות זכאים תושבי ישראל בלבד, החל מגיל 18 (ובמקרים מסוימים אף מגיל 16) ועד לגיל הפרישה, נכון לשנת 2021, 62 לנשים ו – 67 לגברים. תנאי שני הינו הכנסות מעבודה, כאשר הזכאות לקצבה רלוונטית עבור מבוטחים שאינם עובדים או שהכנסתם מעבודה, בין אם כשכירים או בין אם כעצמאים נמוכה מ-60 אחוז מהשכר הממוצע במשק (כלומר נמוכה מ-6,331 ש"ח בחודש, נכון ליום 1.1.2020). עד כאן מדובר בתנאים טכניים בלבד, מעין תנאי סף. כפי שנראה להלן, שני התנאים האחרונים הינם התנאים המהותיים המהווים כר פורה לקשיים אל מול המוסד לביטוח לאומי ולצערם של לא מעט מבוטחים, מובילים לדחיות רבות.
התנאי השלישי נוגע לנכות הרפואית הנגרמת מהליקויים הרפואיים מהם סובל התובע. עתה עולה השאלה: כיצד נקבעת הנכות הרפואית? ובכן, חוק הביטוח הלאומי קובע אפוא מהו שיעור הנכות הרפואית המתאים עבור כל ליקוי, מתוך רשימת הליקויים הרפואיים הקיימים, בהתאם לחומרתו. אף אם מצבו של התובע אינו נהיר דיו, ניתן להתאים סעיף ליקוי מסוים למצבו בפועל.
ובחזרה לתנאי הזכאות. למעשה, ישנן שתי אפשרויות כדי לענות על התנאי השלישי – הנכות הרפואית. האחת, מי שיוכר עם נכות רפואית משוקללת בשיעור של 60 אחוז ומעלה, באין משמעות למספר הליקויים ושיעור הנכות שכל אחד מהם מעניק. והשנייה, מי שיוכר עם נכות רפואית משוקללת בשיעור של 40 אחוז ומעלה, כאשר הוא סובל ממספר ליקויים שלפחות אחד מהם מעניק 25 אחוז לכל הפחות.
כאמור לעיל, לא מספיק להוכיח את הנכות הרפואית המתאימה, אלא יש לעמוד בתנאי נוסף, רביעי, ייתכן והמורכב ביותר, דרגת אי-כושר. במסגרת תנאי זה, על התובע להוכיח כי הוא איבד את כושר עבודתו ב – 50 אחוזים לפחות. חשוב להדגיש כי המוסד לביטוח לאומי בוחן את כושר העבודה במובן הרחב ולא רק באשר לעבודתו הספציפית של התובע. יש לציין, כי אישה נשואה שעונה להגדרה של "עקרת בית", תיבדק במסלול שונה, שיזכה אותה בקצבת נכות כללית לעקרת בית, אם תוכיח שנוכח מצבה הרפואי איבדה 50 אחוז לפחות מכושרה לתפקד במשק הבית. כדי לענות להגדרת "עקרת בית", על התובעת לעמוד בקריטריונים שקבע המוסד לביטוח לאומי, לרבות התקופה שבה לא עבדה , מגורים משותפים עם בן זוגה ועוד.
במקרים רבים, אין חופף בין הנכות רפואית וזו התפקודית, כך שייתכן שמבוטח סובל מנכות רפואית גבוהה, אך לא איבד את כושרו לעבוד בשיעור המזכה בקצבה, ולהיפך. מצבים אלו יוצרים אי ודאות וקושי רב בהתמודדות בדרך לקבלת קצבת נכות כללית, ואולם, הווה אומר, כי ככל שתיקבע נכות רפואית גבוהה יותר, כך גדל הסיכוי שדרגת אי הכושר תקבע בהתאם באופן יחסי.
גובה קצבת הנכות הכללית
כפי שצוין לעיל, גובה קצבת הנכות תלוי בעיקר בדרגת אי-הכושר שנקבעה לתובע בוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי. למעשה, ככל והתובע עומד בשלושת התנאים הראשונים, הקביעה בדבר דרגת אי-הכושר שלו היא זו שתקבע למעשה, מה יהא גובה הקצבה.
המוסד לביטוח לאומי קבע ארבע דרגות אי-כושר: 60 אחוז, 65 אחוז, 74 אחוז ו-100 אחוז. בעניין זה חשוב לציין, שתובע שעומד בשלושת התנאים הראשונים וכן שנקבעה לו דרגת אי-כושר בשיעור של 75 אחוז ומעלה, יקבל קצבת נכות כללית מלאה, בסך של 3,321 ₪ (נכות ליום 1.1.2020) מידי חודש, ואילו תובע שנקבע לו דרגת אי-כושר בשיעור של 60 אחוז, יקבל קצבת נכות כללית חודשית בסך של 1,908 ₪ בלבד.
לצד זאת, במקרים מסוימים, מקבלי קצבת נכות כללית, יהיו זכאים לתוספות שונות לקצבה. כך למשך, משולמת תוספת עבור שני ילדים ראשונים, ובלבד שטרם לא מלאו להם 18 שנים או שהם משרתים בצבא או בשירות לאומי וטרם מלאו להם 24 שנים. תוספת נוספת, ניתנת עבור בני זוג, ובפרט שבן הזוג מרוויח לא יותר מ – 6,014 ₪ בחודש והוא אינו מקבל קצבה אחרת. גובה התוספות הנ"ל, תלוי, אף הוא, בדרגת אי הכושר שנקבע לתובע, כך שככל ודרגת אי-הכושר גבוהה יותר, גדלה גם התוספת לקצבה. חשוב לציין, שבדרגות אי-כושר הנמוכות מ – 75% אחוז, התובע יהא זכאי לתוספת מלאה עבור ילדים ו/או בן זוג, אם הוא משתכר למעלה מ – 2,216 ₪ בחודש.
לקבל קצבה ולצאת לעבודה
סוגיה נוספת שעולה בקרב לא מעט מקבלי קצבה, הינה מצב שבו מחד, מקבל הקצבה רוצה לצאת לעבוד על מנת להגדיל הכנסותיו, ומאידך חושש לעשות כן שמא יאבד את זכאותו לקצבה. בחודש 08/2009 חוקק תיקון לחוק הביטוח הלאומי, המוכר כ"חוק לרון", שמטרתו, בין היתר, להסדיר את השתלבותם של זכאים לקצבת נכות כללית בשוק העבודה, ובד בבד לשמור על זכויותיהם.
אחד מעיקרי התיקון, נועד להתמודד עם המקרה בו מקבל קצבה מחליט לצאת לעבודה, וקובע, ככלל, כי הסכום הכולל שיתקבל מהקצבה ומהעבודה, יהא גבוה יותר מסכום הקצבה לבדה. משכך, התיקון לחוק מעודד את מקבלי הקצבה לצאת לעבודה ולהגדיל את הכנסתם. חשוב להדגיש, כי אמנם לגובה ההכנסה מעבודה עשויה להיות השפעה על גובה הקצבה החל מסכום מסוים (תלוי בדרגת אי-הכושר), אך זאת מסכום מסוים בלבד, אשר נקבע בהתאם לגובה הקצבה המקורי. לכן, בהחלט ייתכנו מקרים בהם המבוטח ירוויח מעבודה וקצבת הנכות לה הוא זכאי לא תופחת. יובהר, במקרה בו מקבל הקצבה יוצא לעבודה ומרוויח מעבר לרף שנקבע לעניין תשלום הקצבה בנוסף למשכורתו מהעבודה, קצבתו תישלל אולם הוא ימשיך לקבל את התוספות המגיעות לו עבור ילדים/בן זוג במשך שלוש שנים ממועד הפסקת הקצבה.
הגשת תביעה לקצבת נכות כללית
ישנן מספר דרכים להגיש את התביעה קצבת נכות כללית, לרבות באופן מקוון דרך אתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי. המסמכים שיש להגיש כוללים את טופס התביעה הרלוונטי ותיעוד רפואי המתאר את מצבו הרפואי והתפקודי של התובע. בנוסף, ניתן לצרף הערכות רפואיות של רופאים מומחים אשר קובעים מהי הנכות הרפואית שראוי שתיקבע ע"י הוועדות הרפואיות בכל תחום ותחום. לתביעה יש גם לצרף אישורי שכר של התובע מהעבודה, מסמכים המעידים על הכנסות שלא מעבודה וכן מסמכים אודות דמי מחלה שקיבל התובע ממעבידו או כתוצאה ממחלה.
לאחר הגשת התביעה, כל המסמכים ייבדקו ע"י פקיד התביעות ורופא מטעם המוסד לביטוח לאומי שייבחנו האם התובע עומד בתנאי הסף לזכאות לקבלת קצבה (גיל, תושבות והכנסות מעבודה), ולאחר מכן, לרוב, תישלח לתובע הזמנה לוועדות רפואיות רלוונטיות בהתאם לליקויים מהם הוא סובל. יחד עם זאת, בנסיבות מסוימות, בעיקר במקרים שהמצב הרפואי קשה, יקבע שדי בתיעוד הרפואי שצורף לתביעה כדי לקבוע את אחוזי הנכות, בלא צורך בהזמנה לוועדה רפואית.
ככל והוועדה הרפואית תקבע ששיעור נכותו הרפואית של התובע עשוי לזכותו בקצבת נכות כללית, יחליט הביטוח הלאומי, בהתייעצות עם רופא מומחה ופקיד שיקום, מהי דרגת אי-הכושר שיש לתובע וכך למעשה תוכרע זכאותו של התובע לקצבה וגובהה. יתר על כן, בעת קביעת דרגת שיעור הנכות ודרגת אי-הכושר, יוחלט באם מדובר במצב קבוע או זמני, אשר דורש בדיקה חדשה של המצב בתום התקופה שתיקבע.
איך מתנהלת הוועדה הרפואית?
כאמור, לאחר שהתובע מגיש את תביעתו, הוא יזומן לרוב להתייצב בפני וועדה רפואית שתקבע את שיעור נכותו. הוועדה מורכבת מרופא מומחה אחד לפחות בעל מומחיות בתחום הרפואה נשוא התביעה וממזכיר ישיבה אשר תפקידו לרשום את דו"ח הוועדה ולשמור על זכויות התובע. אם התובע סובל ממספר ליקויים, ייתכן והוועדה תורכב מכמה רופאים בעלי תחומי מומחיות רלוונטיים, או לחילופין התובע יזומן לוועדות נפרדות בהתאם לליקויו בכל תחום רפואי.
הרופאים שיושבים בוועדה מקבלים את התיעוד הרפואי לעיונם בטרם תחילתה ובוועדה עצמה מתבקש התובע לתאר בעל פה את מצבו הרפואי. חשוב שהתובע יציג בפני הוועדה את מלוא התיעוד הרפואי, כך שניתן להגיש מסמכים רפואיים עדכניים רלוונטיים פיזית לוועדה, אם הם לא צורפו לתביעה. בהמשך, במרבית המקרים תתבצע לתובע בדיקה גופנית כדי לבחון האם מצבו הרפואי הלכה למעשה תואם את תלונותיו. בסיום הוועדה, לאחר שהתובע עוזב את חדר הוועדה, יוחלט האם יש להזמין את התובע לבדיקה נוספת בוועדה או לשלוח אותו לבדיקות נוספות בטרם מתן ההחלטה בדבר שיעור הנכות, או שניתן לקבוע את שיעור הנכות הרפואית, ובקרה כזה יכתיב הרופא למזכיר את ממצאיו והנכות הרפואית המתאימה שעולה מהממצאים שהוצגו לו. בחלוף מספר ימים עד שבועות ממועד הוועדה תישלח לתובע החלטתה וכן פרטים והסבר אודות המשך ההליכים בעניינו. חשוב לציין כי לתובע זכות להיות מיוצג בוועדה הרפואית על ידי עורך דין. ליווי וייצוג מקצועי ע"י עורך דין העוסק בתחום עשוי לפרט ולהציג נכונה את טענותיו בפני הוועדה הרפואית, לוודא שכל חברי הוועדה יתייחסו למלוא התיעוד הרפואי בתיק ויערכו לתובע את הבדיקה הרפואית כראוי.
הגשת ערר ונקיטת הליכים משפטיים
ככל והתובע סבור כי הנכות הרפואית ו/או דרגת אי-הכושר שנקבעו לו אינם עולים בקנה אחד עם מצבו הרפואי או התפקודי בפועל, הרי שבנסיבות מסוימות הוא רשאי להגיש על הקביעות הללו ערר. תובע רשאי להגיש ערר על החלטת הוועדה הרפואית במידה ונקבעו לו פחות מ – 80 אחוזי נכות. לצד זאת, לתובע זכות להגיש ערר אף על דרגת אי-הכושר שנקבעה לו, אם היא אינה עולה כל 74 אחוז. בנוסף, ככל ופקיד התביעות קובע כי התובע אינו עומד בתנאי הזכאות הראשונים לקצבת נכות כללית (ראו לעיל, תנאי 1 ו – 2), ניתן לערור גם על כך.
על החלטות הוועדה הרפואית בדבר שיעור הנכות וכן על החלטת פקידת התביעות בעניין אי-הכושר ניתן לערור בפני הוועדה הרפואית לעררים ובפני וועדת עררים בביטוח לאומי, בהתאמה, בתוך 60 יום מהמועד שקיבל התובע את ההחלטה הכתובה. בוועדת הערר ישבו לרוב שניים או שלושה רופאים מתחומי עיסוק שונים. בעת הגשת הערר חשוב להבין כי כפי שלוועדה יש סמכות לשנות את קביעותיה לטובת העורר, כך גם בסמכותה לשנותן שלא לטובתו.
כמובן שגם בוועדת הערר רשאי העורר להיות מיוצג ע"י עורך דין ולטעון את כל טענותיו באשר לשיעור נכותו הרפואית ו/או אי כושרו לעבוד, ובד בבד להציג היכן לשיטתו שגתה הוועדה הרפואית הראשונה.
על ההחלטות של הוועדות הנ"ל, ניתן אפוא להגיש ערעור נוסף, אך זה יוגש לבית הדין האזורי לעבודה, ובשאלה משפטית בלבד (ולא רפואית). כך למשל, אם הוועדה לא נימקה את החלטתה כמקובל או שהתובע לא נבדק ע"י רופא מומחה מתאים, הרי שמדובר בסטייה מן ההליך התקין וניתן לערער לבית הדין כדי לתקן את העוול.
מכל מקום, כפי שנראה לעיל, ההליך למול ענף נכות כללית במוסד לביטוח לאומי יכול להיות מורכב, ארוך ולעיתים כרוך בעוגמת נפש לתובע אשר לא צלח את תביעתו. ייעוץ וליווי משפטי ע"י עו"ד הבקיא בתחום, כבר מתחילת הדרך, יעזרו לבנות את התיק בצורה אופטימלית, להגיע מוכנים לוועדות הרפואיות וכך למקסם את הזכויות המגיעות למבוטח.
